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Home » Formulario Médico de Eficiencia Nuevo Paciente

Formulario Médico de Eficiencia Nuevo Paciente

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Nombre Apellido
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Date Format: MM slash DD slash YYYY
Direccion de casa
Número de teléfono
Nombre de seguro
Identificación de miembro
Por favor presente su Información Médica y de Visión AHORA para asegurar que todos los beneficios se aplican apropiadamente a los honorarios hoy.
La información necesaria de datos
Por favor, marque todas las que correspondan:
Estado civil:
- Soltero
- Casado
- Divorciado
Tipo de Empleo:
- Desempleado
- Jornada completo
- Empleado a tiempo parcial
- Estudiante
- Retirado
- Trabajador por cuenta propia
Ethnicidad:
(Requisito de el estado de Florida)
- Asiatico
- Moreno/Afro Americano
- Hispano
- Blanco
- Otro
Por favor escriba su empleador:
Por favor escriba su trabjo:
MUY IMPORTANTE! PACIENTES NUEVOS SOLAMENTE
Quién podemos agradecer por referirlo a nuestra oficina?
Si no fue por medio de un referrido, ¿cómo elegio nuestra oficina?
Otro Doctor
Señalización /ubicación
Lista del Seguro
Hoja de propaganda
Paginas amarillas
Páginas web
(motor de búsqueda)
HISTORIA MEDICA
Nombre de tu doctor primario:
Fecha del último examen físico:
Date Format: MM slash DD slash YYYY
¿Tiene alguna alergia a medicamentos?
- Sí
- No
En caso afirmativo, por favor explique:
Haga una lista de los medicamentos que toma (incluyendo anticonceptivos orales, aspirina, medicamentos de venta libre y remedies caseros):
Altura:
pies pulgadas
Peso:
lbs.
¿Ha sido usted expuesto o infectado con: La gonorrea, VIH, Hepatitis, Syphilis, Otro?
¿Utiliza productos de tabaco?
- Sí
- No
En caso afirmativo:
El tipo Cantidad Cuánto tiempo?
¿Toma alcohol?
- Sí
- No
En caso afirmativo:
El tipo Cantidad Cuánto tiempo?
¿Usa drogas recreativas?
- Sí
- No
En caso afirmativo:
El tipo Cantidad Cuánto tiempo?
Enumerar las principales lesiones, cirugías y / u hospitalizaciones que ha tenido
¿En la actualidad, o alguna vez ha tenido problemas en la siguientes áreas?
Constitucional
Fiebre, pérdida de peso / ganancia
- Sí
- No
Integumentario (piel)
- Sí
- No
Neurológico
Dolores de cabeza / migrañas
- Sí
- No
Attaques / Convulsiones
- Sí
- No
Endocrino
Tiroides / Otros / Glándulas
- Sí
- No
Oído, Nariz, Boca, Garganta
Alergias / Sinus
- Sí
- No
Tos crónica
- Sí
- No
Garganta seca / Boca
- Sí
- No
Respiratorio
Asma
- Sí
- No
Bronquitis crónica / enfisema
- Sí
- No
Vascular / Cardiovascular
Diabetes
- Sí
- No
Dolor del corazón
- Sí
- No
La presión arterial alta
- Sí
- No
Enfermedad Vascular
- Sí
- No
Gastrointestinales
Enfermedad de Crohn
- Sí
- No
El reflujo ácido / SII
- Sí
- No
Genitourinarios
Genitales / riñón / vejiga
- Sí
- No
Huesos / articulaciones / Músculos
Artritis reumatoide
- Sí
- No
Dolor muscular / Dolor en las articulaciones
- Sí
- No
Linfático / Hematológicas
Problemas Anemia / sangrado
- Sí
- No
Alérgica / Inmunológicas
- Sí
- No
Psiquiátrico
- Sí
- No
HISTORIA DE SALUD DE OJO
La información en este formulario es confidencial historia clínica fundamental para la evaluación de su visión y salud.
Fecha del último examen de ojos:
Date Format: MM slash DD slash YYYY
Por quién:
¿Usted usa lentes?
- Sí
- No
¿Alguna vez ha tratado de lentes de contacto?
- Sí
- No
¿Usa actualmente las lentes de contacto?
- Sí
- No
¿Qué tipo?
Solución utilizada?
Si usa lentes de contacto, ¿Está satisfecho con la visión y la comodidad?
- Sí
- No
¿Tienes un par de reserva de gafas?
- Sí
- No
¿Se le ha diagnosticado o tratado por lo siguiente?
- Cataratas
- Iritis/uveítis
- Abrasión corneal
- Ojo perezoso
- infección DE OJO
- Degeneración Macular
- Lesión en el ojo
- Desprendimiento de Retina
- Glaucoma
- Otros trastornos oculares
¿Usted experimenta o ha experimentado alguna vez:
Preocupaciones médicas:
- Flotadores/manchas
- Relampago de luz
- Ardor
- Picazón
- Dolor
- Dolor de cabeza
- Ojos bizcos
- Pérdida de la visión lateral
- Pérdida de la vision
- Dolor ocular
- Sequedad occasional
- Enrojecimiento
- Lagrimeo/Riego
- Los orzuelos
- Arenosidad
- Sensibilidad a la luz
- Ojos cansados
- Descarga mucosa
- Sensación de cuerpo extraño o unsuelo
- La infección crónica del ojo o de la tapa
Preocupaciones de la vision:
- Visión borrosa
- Visión doble
- Dificultad para ver en la noche
- halos visión distorsionada
¿Hay algo específico que desee abordar hoy?
Como:
- Lasik
- Lentes de Contacto
- Tecnología de lentes de luz azul
- Gafas deportivas
- Fotocromático -Transitions
- Protección UV
- Otro
En caso otro, por favor explique:
HISTORIA FAMILIAR
Ciegos
- Sí
- No
Relación
Cataracts
- Sí
- No
Relación
Problemas de la cornea
- Sí
- No
Relación
Ojos cruzados / ojos perezosos
- Sí
- No
Relación
Glaucoma
- Sí
- No
Relación
Degeneración Macular
- Sí
- No
Relación
Desprendimiento de Retina
- Sí
- No
Relación
Artritis
- Sí
- No
Relación
Cancer
- Sí
- No
Relación
Diabetes
- Sí
- No
Relación
Enfermedad del corazón
- Sí
- No
Relación
Presión arterial alta
- Sí
- No
Relación
Enfermedad renal
- Sí
- No
Relación
Lupus
- Sí
- No
Relación
Enfermedad de la tiroides
- Sí
- No
Relación
Si usted contestó sí a cualquiera de los anteriores o tiene una Condición que no aparece, por favor explique y lista los medicamentos:

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