Formulario Médico de Eficiencia Nuevo Paciente Seleccionar Oficina*Boca RatonPlantationPalm BeachNombre* Nombre Apellido Fecha de nacimiento* Date Format: MM slash DD slash YYYY Direccion de casaCódigo postalNúmero de teléfono*Email* Nombre de seguroIdentificación de miembroPor favor presente su Información Médica y de Visión AHORA para asegurar que todos los beneficios se aplican apropiadamente a los honorarios hoy.La información necesaria de datosPor favor, marque todas las que correspondan:Estado civil:SolteroCasadoDivorciadoTipo de Empleo:DesempleadoJornada completoEmpleado a tiempo parcialEstudianteRetiradoTrabajador por cuenta propiaEthnicidad:AsiaticoMoreno/Afro AmericanoHispanoBlancoOtroNegarse a responderPor favor escriba su empleador:Por favor escriba su trabjo:MUY IMPORTANTE! PACIENTES NUEVOS SOLAMENTEQuién podemos agradecer por referirlo a nuestra oficina?Si no fue por medio de un referrido, ¿cómo elegio nuestra oficina?Otro DoctorSeñalización /ubicaciónLista del SeguroHoja de propagandaPaginas amarillasPáginas web(motor de búsqueda)He revisado y entiendo que la Política de privacidad y consentimiento del paciente de Premier Eye Center se muestra en la oficina, en nuestro sitio web, y puedo solicitar una copia (impresa / electrónica) de la misma en cualquier momento. Yo (paciente o tutor) consiento que toda la información que he enviado es precisa.FirmaFecha Date Format: MM slash DD slash YYYY Para que su carta sea accesible para otra persona que lo represente por cuestiones médicas o financieras, escriba los nombres a continuación:Nombre First Last NumeroSi no se ingresa ningún nombre y el paciente tiene más de 18 años a pesar de la cobertura del seguro, necesitaremos el consentimiento por escrito del paciente.HISTORIA MEDICANombre de tu doctor primario:Fecha del último examen físico: Date Format: MM slash DD slash YYYY ¿Tiene alguna alergia a medicamentos?SíNoEn caso afirmativo, por favor explique:Haga una lista de los medicamentos que toma (incluyendo anticonceptivos orales, aspirina, medicamentos de venta libre y remedies caseros): Altura: pies pulgadas Peso: lbs. ¿Ha sido usted expuesto o infectado con: La gonorrea, VIH, Hepatitis, Syphilis, Otro?¿Utiliza productos de tabaco?SíNoEn caso afirmativo: El tipo Cantidad Cuánto tiempo? ¿Toma alcohol?SíNoEn caso afirmativo: El tipo Cantidad Cuánto tiempo? ¿Usa drogas recreativas?SíNoEn caso afirmativo: El tipo Cantidad Cuánto tiempo? Enumerar las principales lesiones, cirugías y / u hospitalizaciones que ha tenido ¿En la actualidad, o alguna vez ha tenido problemas en la siguientes áreas?Constitucional Fiebre, pérdida de peso / gananciaSíNoIntegumentario (piel)SíNoNeurológicoDolores de cabeza / migrañasSíNoAttaques / ConvulsionesSíNoEndocrinoTiroides / Otros / GlándulasSíNoOído, Nariz, Boca, GargantaAlergias / SinusSíNoTos crónicaSíNoGarganta seca / BocaSíNoRespiratorioAsmaSíNoBronquitis crónica / enfisemaSíNoVascular / CardiovascularDiabetesSíNoDolor del corazónSíNoLa presión arterial altaSíNoEnfermedad VascularSíNoGastrointestinalesEnfermedad de CrohnSíNoEl reflujo ácido / SIISíNoGenitourinariosGenitales / riñón / vejigaSíNoHuesos / articulaciones / MúsculosArtritis reumatoideSíNoDolor muscular / Dolor en las articulacionesSíNoLinfático / Hematológicas Problemas Anemia / sangradoSíNoAlérgica / InmunológicasSíNoPsiquiátricoSíNoHISTORIA DE SALUD DE OJOLa información en este formulario es confidencial historia clínica fundamental para la evaluación de su visión y salud.Fecha del último examen de ojos: Date Format: MM slash DD slash YYYY Por quién:¿Usted usa lentes?SíNo¿Alguna vez ha tratado de lentes de contacto?SíNo¿Usa actualmente las lentes de contacto?SíNo¿Qué tipo?Solución utilizada?Si usa lentes de contacto, ¿Está satisfecho con la visión y la comodidad?SíNo¿Tienes un par de reserva de gafas?SíNo¿Se le ha diagnosticado o tratado por lo siguiente? Cataratas Iritis/uveítis Abrasión corneal Ojo perezoso infección DE OJO Degeneración Macular Lesión en el ojo Desprendimiento de Retina Glaucoma Otros trastornos oculares ¿Usted experimenta o ha experimentado alguna vez:Preocupaciones médicas: Flotadores/manchas Relampago de luz Ardor Picazón Dolor Dolor de cabeza Ojos bizcos Pérdida de la visión lateral Pérdida de la vision Dolor ocular Sequedad occasional Enrojecimiento Lagrimeo/Riego Los orzuelos Arenosidad Sensibilidad a la luz Ojos cansados Descarga mucosa Sensación de cuerpo extraño o unsuelo La infección crónica del ojo o de la tapa Preocupaciones de la vision: Visión borrosa Visión doble Dificultad para ver en la noche halos visión distorsionada ¿Hay algo específico que desee abordar hoy?Como: Lasik Lentes de Contacto Tecnología de lentes de luz azul Gafas deportivas Fotocromático -Transitions Protección UV Otro En caso otro, por favor explique:HISTORIA FAMILIARCiegosSíNoRelaciónCataractsSíNoRelaciónProblemas de la corneaSíNoRelaciónOjos cruzados / ojos perezososSíNoRelaciónGlaucomaSíNoRelaciónDegeneración MacularSíNoRelaciónDesprendimiento de RetinaSíNoRelaciónArtritisSíNoRelaciónCancerSíNoRelaciónDiabetesSíNoRelaciónEnfermedad del corazónSíNoRelaciónPresión arterial altaSíNoRelaciónEnfermedad renalSíNoRelaciónLupusSíNoRelaciónEnfermedad de la tiroidesSíNoRelaciónSi usted contestó sí a cualquiera de los anteriores o tiene una Condición que no aparece, por favor explique y lista los medicamentos:Prueba 1: Optomap Retinal ScreenerEn Premier Eye Center realizamos una tecnología de escaneo digital de última generación como parte de su examen médico anual de la vista. Como paciente anterior, hicimos esta misma prueba el año pasado. Como sabe, esto permite a nuestros médicos ver el interior de su ojo sin el uso de gotas de dilatación, a menos que sea necesario. Hacerlo todos los años nos permite monitorear cualquier cambio que de otro modo no se documentaría ni se notaría, por lo que somos el estándar de atención de Premier Eye Centers y lo haremos hoy. Prueba 1: El copago de $49 sera incorporado a lost cargos finales de su visita(Cuidado estándar)Prueba 2: Glaucoma y Preuebas de Campo Visual (opcional)*Como en la prueba 1, utilizamos la tecnología más nueva para la detección de la salud.La matriz Humphrey FDT permitirá detectar cualquier cambio relacionado con el glaucoma o la patología existente detrás del ojo. Esta también ayuda en el manejo de dolores de cabeza y / o migrañas, y descarta tumores. Como paciente anterior, hicimos esta misma prueba el año pasado. Como sabe, esto permite a nuestros médicos ver el interior de su ojo sin el uso de gotas de dilatación, a menos que sea necesario. Hacerlo todos los años nos permite monitorear cualquier cambio que de otro modo no se documentaría ni se notaría, por lo que somos el estándar de atención de Premier Eye Centers y lo haremos hoy. Elijo que el Matrix FDT Humphrey. Precio Original $120 Ahora: $39.00Me niega exámenes adicionalesFirma del paciente (o tutor)*Fecha* Date Format: MM slash DD slash YYYY Print this form
